Dr. Leszek Kwiatkowski . GORZOW WIELKOPOLSKI/SZCZECIN. Tel : 602 732 290. Lekarz specjalista chorób zakaźnych i dziecięcych. Co miesiąc wizyta. W Szczecinie -rejestracja tylko pod numerem +48 91 48 48 404. Dr. leczy tez dzieci
LECZENIE BORELIOZY U DZIECI
WSTĘP:
Przebieg choroby u dzieci zasadniczo różni się od boreliozy osób dorosłych. Przewaga objawów koncentruje się na zaburzeniach funkcjonowania układu nerwowego. Bóle mięśni, stawów dotyczą dzieci starszych i są zwykle mniej eksponowane niż objawy z układu nerwowego.
Wypowiedź jest oparta na moich doświadczeniach. Wspieram się doniesieniami dotyczącymi leczenia boreliozy u dzieci publikowanymi przez innych lekarzy, ale zależy mi na przedstawieniu moich doświadczeń.
BORELIOZA WRODZONA:
Nie spotkałem się jeszcze w mojej praktyce z wrodzoną boreliozą. Leczyłem kobiety ciężarne z udokumentowaną wczesną boreliozą. Los urodzonych przez te pacjentki dzieci interesował mnie. Mamy, z którymi utrzymałem kontakt po zakończeniu leczenia nie zgłaszały zaburzeń rozwojowych u swoich dzieci. Terapia trwająca trzy miesiące wydaje mi się wystarczająca we wczesnej fazie zakażenia u ciężarnych.
W przewlekłej boreliozie transmisja zakażenia matka - płód nie jest prawdopodobna. W tej fazie choroby nie jesteśmy w stanie wykryć bakteriemii (obecność krętków we krwi). Śladowe ilości bakterii we krwi matki – o ile występują – nie pokonają bariery łożyskowej. Obecność matczynych przeciwciał w klasie IgG, które przenikają przez łożysko, wystarczająco chroni płód przed zakażeniem.
Innym aspektem jest wystąpienie objawowej boreliozy u kobiet w krótkim okresie po urodzeniu dziecka lub w końcowym okresie ciąży. Dotyczy to wielu moich pacjentek i myślę, że ten fakt przesuwa znacznie statystykę występowania objawowej boreliozy w stronę płci żeńskiej.
WCZESNA BORELIOZA U DZIECI:
Leczenie wczesnych postaci boreliozy ( wczesna borelioza do sześciu miesięcy od zakażenia) powinno trwać dwa do trzech miesięcy. Dzieci młodsze do pięciu lat – dwa miesiące, starsze trzy miesiące.
Dlaczego dzieci młodsze dwa miesiące ? Ponieważ mają znacznie szybszy metabolizm co skutkuje gwałtowniejszym przebiegiem zakażeń, ale proces leczenia zwykle przebiega znacznie szybciej. Odpowiedź układu immunologicznego młodszych dzieci jest inna niż dzieci starszych i dorosłych, rzadziej układ immunologiczny jest „przesterowany” i procesy zapalne wywołane zakażeniami mają inny przebieg. Jeżeli zdążymy w odpowiednim momencie zareagować – (to moje spostrzeżenia z okresu kiedy często leczyliśmy ropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci w Oddziale Zakaźnym dla Dzieci) – osiągaliśmy znacznie lepsze efekty leczenia niż u dorosłych. Muszę opierać się na pewnych analogiach, ponieważ prac dotyczących leczenia boreliozy u dzieci jest niewiele.
BORELIOZA PÓŹNA
Zakłada się, że w późnej boreliozie zakażenie trwa powyżej sześciu miesięcy. Leczę tylko zakażenia objawowe nie podejmuję się leczenia „wyników badań”.
Diagnostyka zakażenia:
Test ELLISA w kierunku boreliozy: jest tak znaczny odsetek wyników fałszywie ujemnych jak i fałszywie dodatnich, że moim zdaniem nie powinno się wykonywać tego testu. U wielu chorych na boreliozę wykonanie tego testu przynosi szkody, poprzez zaniechanie dalszej diagnostyki.
Test WB – wysoce diagnostyczny jeżeli jest dodatni, ale …….. jak to w boreliozie nie jest, aż tak pięknie. Część pacjentów chorych na boreliozę ma fałszywie ujemny wynik (mimo zakażenia test nie wykrywa go), zwłaszcza w długo trwających zakażeniach. W mojej ocenie odsetek testów fałszywie ujemnych sięga 20 – 30 %.
Test KKI: większość laboratoriów dostarcza wydruk z analizatora wykonując test WB, warto przeanalizować „paski”. Obecność kilku prążków odzwierciedlających poziom przeciwciał bliski, ale nie osiągający wartości diagnostycznych przemawia za tym, iż są one związane przez antygeny, czyli tworzą kompleksy immunologiczne. Test KKI uwalnia przeciwciała z kompleksów immunologicznych i często potwierdza się fakt zakażenia.
Test LUAT: wymaga wstępnej prowokacji antybiotykami. O ile wykonuję to badanie to w celu weryfikacji skuteczności leczenia. Test poszukuje antygeny (fragmenty bakterii) w moczu.
Test LTT: Wielokrotnie opieram się na wynikach tego testu. W teście wykorzystuje się reakcję aktywacji uczulonych limfocytów pod wpływem specyficznych antygenów krętkowych. Nasilenie tej reakcji można zmierzyć i ma to się przekładać na ciężkość zakażenia. Wadą tego testu jest to, że wykonuje go tylko sieć SYNEVO i nie ma praktycznie możliwości weryfikacji wiarygodności tego testu przez inne laboratoria.
Test PCR-RT: ma czułość nie większą niż 30%, ale jest wysoce specyficzny. Należy pamiętać o zachowaniu wysokiej czystości prób materiału diagnostycznego.
Cytometria: z moich doświadczeń nie jest diagnostyczna. Wykonywałem przed laty to badanie u większości leczonych przeze mnie pacjentów. Zawiodłem się, wyniki nie miały odzwierciedlenia w sytuacji klinicznej.
Test EliSpot: nie mam doświadczenia, które pozwoliło by mi oceniać ten test. W teorii dość podobny do testu LUAT, czas pokaże jego wartość.
DZIECI MŁODSZE
W pierwszych latach życia dziecka bardzo trudno jest zauważyć objawy boreliozy. Najmłodszy pacjent z objawową boreliozą miał niespełna trzy lata. U dziecka, które wcześniej kontrolowało potrzeby fizjologiczne pojawiło się moczenie podczas dnia i nocy, zaburzenia widzenia, nadmierna nerwowość. Mama dziecka wyjątkowo spostrzegawcza – zauważyła te objawy i powiązała ja z faktem wcześniejszego pokąsania przez kleszcza i pojawieniem się rumienia wędrującego. Dziecko wcześniej leczone zgodnie ze standardem europejskim, bez poprawy. Leczenie przeprowadzone zgodnie z zaleceniami ILADS. W momencie zakończenia leczenia objawy nie występowały.
Nieco starsze dziecko, u którego w wieku pięciu lat pojawiła się tendencja do samouszkodzenia, narażania się na niebezpieczeństwo, zanieczyszczanie się moczem i kałem. Leczone zgodnie z zaleceniami ILADS do czasu ustąpienia objawów.
DZIECI STARSZE
Na czoło wysuwają się inne objawy niż u dzieci młodszych i dorosłych, pojawiają się często dość szybko po zakłuciu przez kleszcza. Dominują problemy szkolne, nierzadko problemy wychowawcze. Bóle stawów, mięśni, nerwobóle występują rzadziej niż u dorosłych. Zaburzenia koncentracji, przewlekłe zmęczenie, senność, problemy z zapamiętywaniem, zmniejszenia wydolności fizycznej to najczęstsze problemy w tym wieku.
Dzieci w okresie pokwitania chorują dość podobnie do dorosłych. Z moich obserwacji wynika, że w tym wieku przeważają chore dziewczynki i to znacznie. Problemy z leczeniem młodzieży przypominają nieco trudności w leczeniu dorosłych, ale zwykle objawy utrzymują się dłużej, uporczywie nawracają, a i z subordynacją chorych bywa znacznie gorzej.
W tej grupie wiekowej zwraca uwagę częste występowanie bólów brzucha. Bóle mają charakter napadowy, są silne, ostre. Pacjenci często szukają pomocy w oddziałach ratunkowych. Wydaje mi się, iż te dolegliwości związane są z dysfunkcją splotu trzewnego w przebiegu boreliozy.
BADANIE FIZYKALNE
Czasem znajdujemy niedowłady, drżenia mięśniowe, zaburzenia równowagi czy zmiany skórne. Zwykle jednak badanie wnosi niewiele. Większość zgłaszanych przez pacjentów dolegliwości jest subiektywna.
ROZPOZNANIE
Około jedna czwarta część pacjentów z udokumentowaną boreliozą neguje fakt ukąszenia przez kleszcza. Wynika to myślę z faktu pokąsania przez larwy lub nimfy kleszczy. Żerują krótko i są małe dlatego trudne do zauważenia.
Rumień wędrujący nie występuje częściej, niż u połowy zakażonych. U większości chorych z objawami boreliozy udaje się potwierdzić zakażenie testami laboratoryjnymi. Czasem jednak jest to niemożliwe wtedy podejmuję się leczenia testowego, są to jednak bardzo rzadkie przypadki.
LECZENIE
Stosuję standardowe dawki antybiotyków. Dążę, o ile to możliwe, do równoległego leczenia trzema preparatami w zmieniających się cyklach trzydziestodniowych. Unikam równoległego z antybiotykami leczenia ziołami. W takiej kombinacji ewentualne interakcje są niemożliwe do przewidzenia.
Stosowanie „MEGA” dawek wydaje mi się niezasadne, nie poprawia rezultatów leczenia w aż tak znaczący sposób, aby narażać pacjentów na większą ilość powikłań leczenia.
Lek. med. Leszek Kwiatkowski
Certyfikat ILADS z roku 2011
Specjalista Chorób Zakaźnych
Lekarz Chorób Dziecięcych
WSTĘP:
Przebieg choroby u dzieci zasadniczo różni się od boreliozy osób dorosłych. Przewaga objawów koncentruje się na zaburzeniach funkcjonowania układu nerwowego. Bóle mięśni, stawów dotyczą dzieci starszych i są zwykle mniej eksponowane niż objawy z układu nerwowego.
Wypowiedź jest oparta na moich doświadczeniach. Wspieram się doniesieniami dotyczącymi leczenia boreliozy u dzieci publikowanymi przez innych lekarzy, ale zależy mi na przedstawieniu moich doświadczeń.
BORELIOZA WRODZONA:
Nie spotkałem się jeszcze w mojej praktyce z wrodzoną boreliozą. Leczyłem kobiety ciężarne z udokumentowaną wczesną boreliozą. Los urodzonych przez te pacjentki dzieci interesował mnie. Mamy, z którymi utrzymałem kontakt po zakończeniu leczenia nie zgłaszały zaburzeń rozwojowych u swoich dzieci. Terapia trwająca trzy miesiące wydaje mi się wystarczająca we wczesnej fazie zakażenia u ciężarnych.
W przewlekłej boreliozie transmisja zakażenia matka - płód nie jest prawdopodobna. W tej fazie choroby nie jesteśmy w stanie wykryć bakteriemii (obecność krętków we krwi). Śladowe ilości bakterii we krwi matki – o ile występują – nie pokonają bariery łożyskowej. Obecność matczynych przeciwciał w klasie IgG, które przenikają przez łożysko, wystarczająco chroni płód przed zakażeniem.
Innym aspektem jest wystąpienie objawowej boreliozy u kobiet w krótkim okresie po urodzeniu dziecka lub w końcowym okresie ciąży. Dotyczy to wielu moich pacjentek i myślę, że ten fakt przesuwa znacznie statystykę występowania objawowej boreliozy w stronę płci żeńskiej.
WCZESNA BORELIOZA U DZIECI:
Leczenie wczesnych postaci boreliozy ( wczesna borelioza do sześciu miesięcy od zakażenia) powinno trwać dwa do trzech miesięcy. Dzieci młodsze do pięciu lat – dwa miesiące, starsze trzy miesiące.
Dlaczego dzieci młodsze dwa miesiące ? Ponieważ mają znacznie szybszy metabolizm co skutkuje gwałtowniejszym przebiegiem zakażeń, ale proces leczenia zwykle przebiega znacznie szybciej. Odpowiedź układu immunologicznego młodszych dzieci jest inna niż dzieci starszych i dorosłych, rzadziej układ immunologiczny jest „przesterowany” i procesy zapalne wywołane zakażeniami mają inny przebieg. Jeżeli zdążymy w odpowiednim momencie zareagować – (to moje spostrzeżenia z okresu kiedy często leczyliśmy ropne zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych u dzieci w Oddziale Zakaźnym dla Dzieci) – osiągaliśmy znacznie lepsze efekty leczenia niż u dorosłych. Muszę opierać się na pewnych analogiach, ponieważ prac dotyczących leczenia boreliozy u dzieci jest niewiele.
BORELIOZA PÓŹNA
Zakłada się, że w późnej boreliozie zakażenie trwa powyżej sześciu miesięcy. Leczę tylko zakażenia objawowe nie podejmuję się leczenia „wyników badań”.
Diagnostyka zakażenia:
Test ELLISA w kierunku boreliozy: jest tak znaczny odsetek wyników fałszywie ujemnych jak i fałszywie dodatnich, że moim zdaniem nie powinno się wykonywać tego testu. U wielu chorych na boreliozę wykonanie tego testu przynosi szkody, poprzez zaniechanie dalszej diagnostyki.
Test WB – wysoce diagnostyczny jeżeli jest dodatni, ale …….. jak to w boreliozie nie jest, aż tak pięknie. Część pacjentów chorych na boreliozę ma fałszywie ujemny wynik (mimo zakażenia test nie wykrywa go), zwłaszcza w długo trwających zakażeniach. W mojej ocenie odsetek testów fałszywie ujemnych sięga 20 – 30 %.
Test KKI: większość laboratoriów dostarcza wydruk z analizatora wykonując test WB, warto przeanalizować „paski”. Obecność kilku prążków odzwierciedlających poziom przeciwciał bliski, ale nie osiągający wartości diagnostycznych przemawia za tym, iż są one związane przez antygeny, czyli tworzą kompleksy immunologiczne. Test KKI uwalnia przeciwciała z kompleksów immunologicznych i często potwierdza się fakt zakażenia.
Test LUAT: wymaga wstępnej prowokacji antybiotykami. O ile wykonuję to badanie to w celu weryfikacji skuteczności leczenia. Test poszukuje antygeny (fragmenty bakterii) w moczu.
Test LTT: Wielokrotnie opieram się na wynikach tego testu. W teście wykorzystuje się reakcję aktywacji uczulonych limfocytów pod wpływem specyficznych antygenów krętkowych. Nasilenie tej reakcji można zmierzyć i ma to się przekładać na ciężkość zakażenia. Wadą tego testu jest to, że wykonuje go tylko sieć SYNEVO i nie ma praktycznie możliwości weryfikacji wiarygodności tego testu przez inne laboratoria.
Test PCR-RT: ma czułość nie większą niż 30%, ale jest wysoce specyficzny. Należy pamiętać o zachowaniu wysokiej czystości prób materiału diagnostycznego.
Cytometria: z moich doświadczeń nie jest diagnostyczna. Wykonywałem przed laty to badanie u większości leczonych przeze mnie pacjentów. Zawiodłem się, wyniki nie miały odzwierciedlenia w sytuacji klinicznej.
Test EliSpot: nie mam doświadczenia, które pozwoliło by mi oceniać ten test. W teorii dość podobny do testu LUAT, czas pokaże jego wartość.
DZIECI MŁODSZE
W pierwszych latach życia dziecka bardzo trudno jest zauważyć objawy boreliozy. Najmłodszy pacjent z objawową boreliozą miał niespełna trzy lata. U dziecka, które wcześniej kontrolowało potrzeby fizjologiczne pojawiło się moczenie podczas dnia i nocy, zaburzenia widzenia, nadmierna nerwowość. Mama dziecka wyjątkowo spostrzegawcza – zauważyła te objawy i powiązała ja z faktem wcześniejszego pokąsania przez kleszcza i pojawieniem się rumienia wędrującego. Dziecko wcześniej leczone zgodnie ze standardem europejskim, bez poprawy. Leczenie przeprowadzone zgodnie z zaleceniami ILADS. W momencie zakończenia leczenia objawy nie występowały.
Nieco starsze dziecko, u którego w wieku pięciu lat pojawiła się tendencja do samouszkodzenia, narażania się na niebezpieczeństwo, zanieczyszczanie się moczem i kałem. Leczone zgodnie z zaleceniami ILADS do czasu ustąpienia objawów.
DZIECI STARSZE
Na czoło wysuwają się inne objawy niż u dzieci młodszych i dorosłych, pojawiają się często dość szybko po zakłuciu przez kleszcza. Dominują problemy szkolne, nierzadko problemy wychowawcze. Bóle stawów, mięśni, nerwobóle występują rzadziej niż u dorosłych. Zaburzenia koncentracji, przewlekłe zmęczenie, senność, problemy z zapamiętywaniem, zmniejszenia wydolności fizycznej to najczęstsze problemy w tym wieku.
Dzieci w okresie pokwitania chorują dość podobnie do dorosłych. Z moich obserwacji wynika, że w tym wieku przeważają chore dziewczynki i to znacznie. Problemy z leczeniem młodzieży przypominają nieco trudności w leczeniu dorosłych, ale zwykle objawy utrzymują się dłużej, uporczywie nawracają, a i z subordynacją chorych bywa znacznie gorzej.
W tej grupie wiekowej zwraca uwagę częste występowanie bólów brzucha. Bóle mają charakter napadowy, są silne, ostre. Pacjenci często szukają pomocy w oddziałach ratunkowych. Wydaje mi się, iż te dolegliwości związane są z dysfunkcją splotu trzewnego w przebiegu boreliozy.
BADANIE FIZYKALNE
Czasem znajdujemy niedowłady, drżenia mięśniowe, zaburzenia równowagi czy zmiany skórne. Zwykle jednak badanie wnosi niewiele. Większość zgłaszanych przez pacjentów dolegliwości jest subiektywna.
ROZPOZNANIE
Około jedna czwarta część pacjentów z udokumentowaną boreliozą neguje fakt ukąszenia przez kleszcza. Wynika to myślę z faktu pokąsania przez larwy lub nimfy kleszczy. Żerują krótko i są małe dlatego trudne do zauważenia.
Rumień wędrujący nie występuje częściej, niż u połowy zakażonych. U większości chorych z objawami boreliozy udaje się potwierdzić zakażenie testami laboratoryjnymi. Czasem jednak jest to niemożliwe wtedy podejmuję się leczenia testowego, są to jednak bardzo rzadkie przypadki.
LECZENIE
Stosuję standardowe dawki antybiotyków. Dążę, o ile to możliwe, do równoległego leczenia trzema preparatami w zmieniających się cyklach trzydziestodniowych. Unikam równoległego z antybiotykami leczenia ziołami. W takiej kombinacji ewentualne interakcje są niemożliwe do przewidzenia.
Stosowanie „MEGA” dawek wydaje mi się niezasadne, nie poprawia rezultatów leczenia w aż tak znaczący sposób, aby narażać pacjentów na większą ilość powikłań leczenia.
Lek. med. Leszek Kwiatkowski
Certyfikat ILADS z roku 2011
Specjalista Chorób Zakaźnych
Lekarz Chorób Dziecięcych
