rodzaje:
1. Chlamydia, do którego należą gatunki:
§ Chlamydia trachomatis,
§ Chlamydia suis,
§ Chlamydia muridarum.
2. Chlamydophila, obejmujące:
§ Chlamydia pneumoniae,
§ Chlamydia psittaci,
§ Chlamydia abortus,
§ Chlamydia felis,
§ Chlamydia caviae,
§ Chlamydia pecorum.
Dla człowieka gatunkami chorobotwórczymi są: C. trachomatis, C. pneumoniae oraz C. psittaci.
CHOROBY OCZU WYWOŁANE PRZEZ CHLAMYDIA TRACHOMATIS
Naturalny przebieg zapalenia spojówek zależy od serotypu wywołującego chorobę oraz od wieku osoby zakażonej. Zakażenie przez serotypy okulogenitalne, wywołujące u noworodków zapalenie spojówek z odczynem brodawkowatym, u starszych dzieci i u dorosłych manifestować będzie się jako wtrętowe zapalenie spojówek z odczynem grudkowym.
Jaglica, wywołana przez serotypy A, B, Ba i C, jest przewlekłym zapaleniem spojówek i rogówki, które w wyniku nawracających i powtarzających się stanów zapalnych prowadzi w efekcie do uszkodzenia spojówki i rogówki.
Wtrętowe zapalenie spojówek dorosłych. Wtrętowe zapalenie spojówek jest chorobą przenoszoną drogą płciową (STD – Sexual Transmissed Disease) wywołaną przez serotypy D–K, zwane szczepami okulogenitalnymi. Zakażenie odbywa się zwykle poprzez kontakt z wydzielinami dróg rodnych lub poprzez przeniesienie z oka do oka. Przeważnie chorują ludzie młodzi, często z współistniejącym utajonym zapaleniem dróg moczowych. Początkowe objawy pod postacią niespecyficznego zadrażnienia spojówek oraz uczucia obecności ciała obcego z obecnością miernej ilości śluzowo-ropnej wydzieliny występują między 1 a 2 tygodniem od zakażenia. W spojówkach stwierdza się duże grudki, zlokalizowane głównie w załamku dolnym, znacznie mniej znajduje się ich w załamku górnym. Około 2–3 tyg. od wystąpienia objawów spojówkowych stwierdza się objęcie procesem chorobowym powierzchownych warstw rogówki (keratitis punctata) oraz występowanie obwodowych nacieków podnabłonkowych. Objawom ocznym towarzyszyć może bolesne powiększenie przyusznych węzłów chłonnych. W długotrwałych przypadkach stwierdza się unaczynienie obwodowej rogówki z tworzeniem mikrołuszczki oraz łagodne bliznowacenie spojówki. Wtrętowe zapalenie spojówek o etiologii C. trachomatis należy różnicować z nagminnym zapaleniem spojówek i rogówki.
Chlamydiowe zapalenie spojówek noworodków. Jest ono częstą przyczyną zapalenia spojówek u noworodków (20–50%). Zakażenia chlamydiami są szczególnie częste u noworodków z niską masą urodzeniową, przedwcześnie urodzonych, z niedoborami immunologicznymi oraz wadami wrodzonymi. Do zakażenia dochodzi w trakcie porodu podczas kontaktu noworodka z wydzieliną dróg rodnych matki. Powodowane ono jest, podobnie jak wtrętowe zapalenie spojówek dorosłych, przez serotypy D–K Chlamydia trachomatis. Pierwsze objawy pojawiają się średnio około 2 tyg. od zakażenia (między 5 a 19 dniem) pod postacią śluzowo ropnej wydzieliny, nastrzyknięcia i brodawkowej reakcji spojówek oraz obrzęku powiek. U noworodków nie występują grudki, typowe dla wtrętowego zapalenia spojówek dorosłych – spowodowane jest to brakiem spojówkowej tkanki chłonnej, która rozwija się około 3 miesiąca życia. W tej postaci zapalenia spojówek nie występuje zajęcie rogówki, choć w przypadkach nieleczonych mogą rozwinąć się powikłania pod postacią blizn spojówki i tworzenia się łuszczki w górnej części rogówki.
Jaglica. Jest jedną z najstarszych chorób zakaźnych znanych ludzkości i jednocześnie ciągle główną przyczyną ślepoty na świecie spowodowaną przez czynnik zakaźny. Wywoływana jest przez serotypy A, B, Ba, C Chlamydia trachomatis. Rezerwuarem drobnoustroju jest zarażony człowiek. Choroba przenosi się poprzez bezpośredni kontakt między ludźmi oraz przez muchę pospolitą, która jest jej głównym transmiterem. Rozprzestrzenianiu choroby sprzyjają bieda, niedobór wody i brak higieny. Jaglica jest schorzeniem endemicznym, dotyczy głównie biednych rejonów Aryki Środkowej i Południowo-Wschodniej, Azji Południowej i Południowo-Wschodniej, krajów Bliskiego Wschodu, Ameryki Południowej i Środkowej oraz Australii (Aborygeni). Na terenach endemii choroba jest najbardziej rozpowszechniona wśród dzieci w wieku przedszkolnym i dotyczy 60–90%. Zauważono, że częściej chorują kobiety niż mężczyźni – wiąże się to prawdopodobnie z opieką nad chorymi dziećmi. Jaglica ma przebieg przewlekły lub podostry. Rozpoczyna się zwykle w dzieciństwie. Po krótkim okresie inkubacji, trwającym około 5–10 dni, pojawia się łagodne śluzoworopne zapalenie spojówek, zwykle samoograniczające się i ustępujące bez pozostawienia trwałych następstw. Jednakże nawracające zakażenia, niekiedy powikłane ostrym zapaleniem spojówek wywołanym innymi patogenami, prowadzą w efekcie do przewlekłego grudkowo-brodawkowatego zapalenia obejmującego całą spojówkę, w tym fałd półksiężycowaty i mięsko łzowe oraz nabłonek przewodzików gruczołu łzowego. Największe nasilenie zmian stwierdza się w obrębie spojówki tarczkowej górnej. W czasie badania widoczne są grudki limfatyczne z uniesionym, żółtawym centrum, otoczonym wieńcem przekrwienia. Z upływem czasu tkanka limfatyczna, będąca głównym składnikiem grudek, ulega rozpadowi, grudki stają się żółte, galaretowate, łatwo pękają przy ucisku. W rogówce w początkowym okresie stwierdza się powierzchowny obrzęk nabłonka i drobne okołorąbkowe nacieki podnabłonkowe. Nacieki te wraz z rozwojem choroby powiększają się, tworząc z wrastającymi od obwodu naczyniami i przy udziale mechanicznego drażnienia przez chropowatą spojówkę powieki górnej łuszczkę jagliczą (pannus trachomatosus). W łuszczce widoczne są grudki, po zbliznowaceniu których pozostają charakterystyczne, pokryte nabłonkiem zagłębienia – dołeczki Herberta. W następstwie długo trwającego procesu zapalnego spojówki ulegają włóknieniu z następowym zamknięciem naczyń i bliznowaceniem. Szczególnie charakterystyczne blizny widoczne są w spojówce tarczki górnej, w postaci podłużnych białych smug wzdłuż rowka podtarczkowego, rozchodzących się promieniście w kierunku sklepienia – są to typowe dla jaglicy linie Arlta. W wyniku bliznowacenia skraca się sklepienie załamka, deformacji ulega tarczka powieki górnej, co prowadzi do bliznowatego podwinięcia powieki i nieprawidłowego wzrostu rzęs. W tym okresie stwierdza się też niedobór wydzielania łez w wyniku zniszczenia komórek kubkowych spojówki i przewodzików gruczołów łzowych. W wyniku wysychania oraz mechanicznego drażnienia rogówki przez zniekształconą tarczkę i rzęsy dochodzi do trudno gojących się owrzodzeń oraz zmętnienia rogówki. Na skutek zmian w tarczce dochodzi do upośledzenia czynności mięśnia dźwigacza powieki górnej i mięśni tarczkowych, co z kolei prowadzi do opadnięcia powieki górnej. Nadaje to twarzy charakterystyczny, senny i zmęczony wyraz (tzw. facies trachomatosa).
Wg A. MacCallana przebieg jaglicy można podzielić na 4 okresy.
I. Okres początkowy: dotyczy grudkowego zapalenia spojówek bez dolegliwości subiektywnych.
II. Jaglica rozwinięta: cechą charakterystyczną tego okresu jest występowanie łuszczki i dołeczków Herberta.
III. Okres bliznowacenia: bliznowacenie spojówki powiekowej, powstawanie zrostów i deformacja tarczki.
IV. Okres zakończenia czynnego procesu jagliczego – okres następstw.
Obecnie obowiązujący uproszczony system podziału jaglicy wg WHO, przyjęty w 1987 r.:
§ TF (trachomatous inflammation – follicular) – obecność grudek jagliczych w liczbie pięciu lub więcej na spojówce tarczki górnej, o średnicy co najmniej 0,5 mm;
§ TI (trachomatous inflammation – intense) – zaawansowany proces zapalny obejmujący spojówkę tarczkową, który prowadzi do zamknięcia 50% lub więcej głębokich naczyń tarczkowych;
§ TS (trachomatous scarring) – jaglicze bliznowacenie spojówki;
§ TT (trachomatous trichiasis) – nieprawidłowy wzrost rzęs, przynajmniej jedna rzęsa dotyka powierzchni;
§ CO (corneal opacity) – zmętnienie rogówki przesłaniające źrenicę.
Pod patronatem WHO w 1997 r. uruchomiony został program GET2020, mający na celu eliminację jaglicy jako choroby prowadzącej do ślepoty do 2020 roku. Program oparty jest na protokole SAFE: S (surgery) – operacja podwinięcia powiek i nieprawidłowego wzrostu rzęs; A (antibiotic) – stosowanie antybiotykoterapii ogólnej i miejscowej; F (facial) – poprzez czystość twarzy do poprawy higieny osobistej; E (enviroment) – oddziaływanie środowiskowe prowadzące do poprawy higieny.
DIAGNOSTYKA
Diagnostyka zakażeń C. trachomatis obejmuje:
§ metody hodowlane:
- hodowla na zarodku kurzym,
- hodowla tkankowa;
§ metodę cytologiczną;
§ metody wykrywające DNA i /lub RNA C. trachomatis:
- hybrydyzacja kwasów nukleinowych,
- polimerowa i ligazowa reakcja łańcuchowa;
§ metody serologiczne:
- metoda immunofluorescencji bezpośredniej,
- metoda immunoenzymatyczna,
- odczyn wiązania dopełniacza,
- inne (fluorescencyjny test immunoenzymatyczny, test radioimmunologiczny, immunoperoksydazowy, Western-blott).
Materiał do badań stanowić może wymaz ze spojówek, wymaz z gardła, wymaz z cewki moczowej, szyjki macicy, łzy, mocz, nasienie, płyn stawowy, płyn owodniowy i materiał biopsyjny.
Metody hodowlane. Wymagają odpowiednich podłoży transportowych, są praco- i czasochłonne. Ze względu na wysoki koszt prowadzone są w dużych, specjalistycznych laboratoriach. Nie nadają się do badań przesiewowych.
Metoda cytologiczna. Polega na wykonaniu rozmazów z uzyskanego materiału, które po utrwaleniu i wybarwieniu ocenia się w mikroskopie. Metodę poleca się w szybkiej diagnostyce zapalenia spojówek noworodków i jaglicy.
Techniki genetyczne. Polegają na analizie sekwencji kwasów nukleinowych. Charakteryzują się bardzo wysoką czułością oraz swoistością porównywalną z metodami hodowlanymi. Do przeprowadzenia badania wystarczy niewielka ilość materiału. Techniki molekularne znajdują zastosowanie do badania moczu, łez, nasienia, płynu stawowego, z jamy otrzewnej.
Metody serologiczne. Wykrywają swoiste przeciwciała w surowicy chorego. Przeciwciała klasy IgM pojawiają się w 2–3 tygodniu zakażenia i utrzymują się około 2 miesięcy, nieco później pojawiają się IgA. Przeciwciała klasy IgM i IgA świadczą o fazie wczesnej i czynnej choroby. Przeciwciała klasy IgG pojawiają się najpóźniej i utrzymują się przez wiele lat, charakterystyczne są dla późnych okresów zakażenia.
Metody immunofluorescencyjne. Istotą testów jest zastosowanie monoklonalnych przeciwciał znakowanych ITCF (izotiocyjanianem fluoresceiny) skierowanych przeciwko swoistym antygenom ciałek elementarnych i wykrycie opłaszczonych ciałek w mikroskopie fluorescencyjnym.
Metody immunoenzymatyczne. Większość testów wykorzystuje przeciwciała adsorbowane na fazie stałej (płytka, kulka, błona), które wychwytują antygen zawarty w badanym płynie lub wyciągu z tkanki. Antygen zostaje związany przez unieruchomione przeciwciała, następnie dodaje się przeciwciała wiążące ten sam antygen znakowane enzymem (powstaje „kanapka” p/ciało- antygen- p/ciało znakowane enzymem). Dodanie odpowiedniego substratu powoduje zabarwienie próbki.
Coraz dostępniejsze stają się testy wizualne, służące do szybkiej identyfikacji bakterii (Pack Chlamydia, Clearview Chlamydia Test, Vidas Chlamydia) – są łatwe i szybkie w wykonaniu, jednak ze względu na niską czułość mogą być używane jedynie jako badania orientacyjne.
LECZENIE
W leczeniu zakażeń C. trachomatis stosowane są tetracykliny, makrolity i chinoliny, gdyż cechują się one dobrą penetracją do wnętrza komórek.
Standardowe leczenie miejscowe. Polega na stosowaniu preparatów tetracykliny (niedostępne w Polsce), erytromycyny (Cusi-Erythromycin 0,5%) lub fluorochinolonów działających na chlamydie: ofloksacyny (Floxal), lomefloksacyny (Okacin) lub lewofloksacyny (Oftaquix), w maści, 5 x dziennie przez 6–8 tygodni. Alternatywą dla maści może być częste podawanie kropli (co godzinę). Minimalny okres leczenia nie powinien być krótszy niż 4–5 razy dziennie przez 3 tygodnie.
Leczenie doustne niepowikłanych zakażeń C. trachomatis. Doksycyklina 2 x 100 mg/7 dni p.o.
Azytromycyna 1,0 g jednorazowo (alternatywnie). Erytromycyna 500 mg 4 x dz. /7 dni. Klarytromycyna 250 mg 2 x dz. lub 500 mg 1 x dz. przez 7 dni. Roksytromycyna 150 mg 2 x dz. przez 7 dni. Ofloksacyna 400 mg 1 x dz. przez 7 dni.
Leczenie kobiet w ciąży i w okresie laktacji. Erytromycyna 500 mg 4 x dz. /7 dni. Azytromycyna 1 g jednorazowo. Amoksycylina 500 mg 3 x dz. /7–10 dni.
Leczenie noworodków i niemowląt. Erytromycyna (zawiesina) doustnie 40–50 mg /kg m.c./dobę w 4 dawkach podzielonych przez 10–14 dni. Azytromycyna (zawiesina) 10 mg/kg m.c./dobę jednorazowo przez 3 dni.
Zakażenia chlamydiami, z którymi mamy do czynienia w codziennej praktyce okulistycznej, stanowią problem kliniczny. Z powodu małego rozpowszechnienia szybkich testów diagnostycznych pacjenci często są leczeni empirycznie lekami, które nie działają na chlamydie. Dopiero po wyczerpaniu możliwości leczniczych z jednoczesnym brakiem poprawy kieruje się pacjentów na badania diagnostyczne.
W zakażeniach okulistycznych wywołanych przez C. trachomatis nie należy ograniczać się do leczenia miejscowego. Większość zakażeń ma pochodzenie okulogenitalne, dlatego też leczeniu miejscowemu powinno towarzyszyć leczenie ogólne. Diagnostyką i terapią objąć należy również partnerów seksualnych i osoby z najbliższego otoczenia (domowników) zakażonych.
Artykuł ukazał się w "Przeglądzie Okulistycznym" 5/2007
