Szukaj na tym blogu

poniedziałek, 12 czerwca 2017

Borelioza - czego sie ucza studenci medycyny.

CHOROBY ZAKAŹNE PASOZYTNICZE
grupa IX
V rok WL
Wrocław 2009
wersja 1.7
Wykaz zagadnień z chorób zakaźnych i pasożytniczych obowiązujących do egzaminu
Borelioza (choroba z Lyme, krętkowica kleszczowa) – to wielonarządowa choroba zakaźna wywoływana przez bakterie należące do krętków: Borrelia burgdorferi (USA), Borrelia garinii,Borrelia afzelii (Europa), przenoszona na człowieka i niektóre zwierzęta przez kleszcze z rodzaju Ixodes.
Etiologia i epidemiologia:
rezerwuar stanowi ok. 300 różnych gatunków ssaków (gł. gryzonie z rodziny nornikowatych i myszowatych; a także wolno żyjące jelenie, sarny, wilki), niektóre gatunki ptaków
bakterie są przenoszone głównie ze śliną kleszczy z rodzaju Ixodes scapularis USA, w Europie
I. ricinus i I. persulcatus. jest najczęstszą chorobą odkleszczową
 
Najwięcej zachorowań na boreliozę notuje się w północno – wschodnich stanach USA, w Europie Środkowej, Skandynawii i Rosji. Są to obszary endemicznego występowania choroby związane z obszarem bytowania kleszczy Ixodes. Z roku na rok liczba rozpoznań się zwiększa. Większość nowych przypadków boreliozy jest notowana między 1 maja a 30 listopada, a 80% przypadków występuje w czerwcu i lipcu, w okresie żerowania mikroskopijnych, trudnych do zauważenia nimf kleszczy.
 
Zakażenie człowieka następuje poprzez ślinę lub z wymiocinami kleszcza, w czasie jego penetracji w
obrębie skóry. Ryzyko przeniesienia krętków wzrasta z czasem trwania kontaktu kleszcza z człowiekiem, a w 3. dobie wynosi ok. 100%.
 
Najczęściej za zakażenie u człowieka odpowiedzialne są NIMFY – najmniejsze i najbardziej agresywne formy rozwojowe kleszcza.
 
Dotychczas nie potwierdzono przenoszenia się boreliozy drogą kontaktów seksualnych lub przez transfuzję produktów krwiopochodnych.
Patomechanizm:
 
Borelia występuje w organizmie człowieka w kilku formach: krętka, postaci owalnej bez ściany komórkowej (forma L), w formie cysty oraz jako spory ('blebs'). Wszystkie te formy zachowują możliwość wzajemnej transformacji.
 
Poszczególne formy mają różną wrażliwość na antybiotyki: forma krętka jest wrażliwa na penicyliny i  cefalosporyny, a forma L – na makrolidy i tetracykliny
 
Różnice w budowie antygenowej miedzy Borreliami powodujące trudności w wytworzeniu uniwersalnej szczepionki dotyczą głownie białek o niskiej masie cząsteczkowej OspA i OspB.
 
Borelia żyje wewnątrzkomórkowo oraz przekracza barierę krew-mózg, co stwarza dodatkowe problemy w czasie leczenia (tylko niektóre antybiotyki penetrują barierę krew-mózg i tylko niektóre działają wewnątrzkomórkowo).
 
Borelia zwykle usadawia się w tkance łącznej (skóra, ścięgna, ściany naczyń krwionośnych, w tym w naczyniach mózgowych), w mięśniach i w tkance nerwowej (w komórkach glejowych i nerwowych).
Borelia jest znajdowana w większych ilościach we wzgórzu, korzeniach grzbietowych rdzenia kręgowego, miazdze zębowej oraz w gałkach ocznych.
 
Zmiany w układzie nerwowym powodowane przez boreliozę są na tyle charakterystyczne, ze przez wiele lat występowały jako samodzielna jednostka chorobowa zwana zespołem Bannwartha. W 1948 r. opisał je Bannwarth jako zaczynające się pojawieniem rumienia skórnego, określanego jako ECM -
erythema chronicum migrans, do którego sukcesywnie dołączały objawy limfocytarnego zapalenia opon mózgowych, bóle korzonkowe i objawy zapalenia nerwów czaszkowych i obwodowych.

Dopiero w 1982 r. Willy Burgdorfer odkrył krętka, nazwanego później na jego cześć Borrelia burgdorferi i wykazał ich związek przyczynowy z zespołem Bannwartha. Z tego powodu zespół Bannwartha klasyfikowany jest jako neuroborelioza. Istnieje hipoteza, ze bakteria wytwarza toksynę bakteryjną odpowiedzialną za co najmniej część objawów choroby takich, jak zaburzenia pamięci, bezsenność oraz drętwienia kończyn i języka oraz zaobserwowaną w tej chorobie reakcję Jarischa-Herxheimera.

Wiadomo równiez, ze ściana komórkowa bakterii zawiera toksyczny lipopolisacharyd oraz peptydoglikan mający własności prozapalne.
Borelia nie upośledza metabolizmu białek i nie powoduje widocznego wyniszczenia organizmu (często pacjenci nie wyglądają na chorych), co utrudnia szybkie rozpoznanie.
Objawy kliniczne i przebieg:
etap infekcji zlokalizowanej:
 
erythema migrans – rumień wędrujący – w miejscu ukąszenia przez kleszcza pojawia się rumieniowa zmiana na skórze (często przemieszczająca się obwodowo); występuje nie we
wszystkich przypadkach choroby.
objawy grypopodobne.
 
etap infekcji rozproszonej:
 
nawracające dolegliwości stawowe – zapalenie stawów ujawnia się w okresie od 2 tyg. do 2 lat po wystąpieniu pierwszych objawów boreliozy

w stadium wczesnym rozsianym –

nawracające, trwające kilka tygodni obrzęki i ból jednego lub więcej stawów (zwykle kolana, łokcie, stawy skokowe), zwykle kolejne zaostrzenia są łagodniejsze aż ustępują całkowicie
 
postać przewlekła –

powstają nacieki w obrębie torebki stawowej i uszkodzenia chrząstki stawowej, rzadko dochodzi do uszkodzenia stawów i w konsekwencji do ich unieruchomienia,objawy podrażnienia lub ZOMR i nerwów obwodowych – neuroborelioza – limfocytowe ZOMR, któremu mogą towarzyszyć objawy zapalenia mózgu lub rdzenia kręgowego zapalenie mięśnia sercowego – rzadko, najczęściej w postaci zaburzeń przewodzenia – blok AV o zmiennym stopniu; zwykle wykrywane przypadkowo, objawy zwykle cofają się samoistnie po kilku tygodniach, nawet bez leczenia, w ok. 5% przypadków nie ustępują.
etap infekcji przewlekłej (neuroboreliozy):
 
niedowład, porażenie nerwów obwodowych,
zaburzenia czucia,
zaburzenia psychiczne,
zaburzenia pamięci,
zanikowe zapalenie skóry – ujawnia się wiele lat po zakażeniu, najczęściej u osób starszych na kończynach dolnych; początkowo mają charakter zapalny o zabarwieniu sinoczerwonym, w ich obrębie mogą występować ogniska o nasilonej pigmentacji i teleangiektazje; z czasem
przechodzi w fazę zanikową: ścieńczenie naskórka i poszerzenie żył; towarzyszy temu ból i zmiany zwyrodnieniowo-zapalne stawów znajdujących się pod zajętą skórą.
bóle mięśniowo-stawowe,
przewlekłe zmęczenie.
Przebieg kliniczny boreliozy może być bardzo zróżnicowany. W przypadku gdy ukąszenie kleszcza zostało przeoczone, a rumień albo nie wystąpił, albo został niezauważony, najczęściej podejrzewa się chorobę w przypadku licznych objawów pochodzących z różnych systemów (układ nerwowy,
szkieletowo-mięśniowy, pokarmowy, rozrodczy, wydalniczy, hormonalny) u człowieka uprzednio zdrowego.
Następujące objawy wiążą się z przebiegiem przewlekłej boreliozy:
 
gorączka, poty, dreszcze, fale gorąca z nieznanych powodów,
zmiana masy ciała (przybranie lub utrata),
zmęczenie (napadowe lub stałe), ociężałość, słaba wytrzymałość fizyczna,
bezsenność, płytki sen,
bezdech nocny,
wypadanie włosów z nieznanych powodów,
drętwienie kończyn lub tylko palców, budzące ze snu (czasem bardzo zmienne),
drętwienie języka, zwłaszcza jego czubka lub warg, zaburzenia smaku,
bóle gardła,
bóle jąder,
bóle bioder,
bóle i kurcze mięśni,
tiki mięśni twarzy lub innych mięśni,
bóle głowy, zwykle części potylicznej,
bóle i obrzmienia stawów, często zmienne i wędrujące,
sztywność stawów i kręgosłupa szyjnego, trzeszczenie szyi,
bóle zębów (bez wyraźnych powodów stomatologicznych),
nieregularność menstruacji z nieznanych powodów,
nieoczekiwana laktacja, bóle piersi,
podrażniony pęcherz lub zakłócenie działania pęcherza moczowego,
utrata sprawności seksualnej lub libido,
bóle i podrażnienie żołądka,
refluks żołądkowo-przełykowy,
zmiana rytmu wypróżnień (zaparcia lub biegunka),
bóle w klatce piersiowej i w zebrach,
przeszywające bóle,
krótki oddech, kaszel, zadyszka,
skoki pulsu i ciśnienia krwi,
bloki serca lub inne arytmie (zwykle zmienne i oporne na leczenie), szmery w sercu,
kardiomiopatia przerostowa,
kłucia, mrowienie o zmiennym charakterze, utrata czucia jak w polineuropatii, palenie skóry,
zapalenie nerwu trójdzielnego,
paraliż twarzy (paraliż Bella),
zaburzenia widzenia: podwójne rozmyte widzenie, czarne plamy w polu widzenia,
nadwrazliwość na światło (zwykle badanie okulistyczne nie wykazuje zmian),
zaburzenia słuchu: dzwonienie w uszach, bóle uszu, nadwrażliwość na dźwięk,
nasilona choroba lokomocyjna, zawroty głowy, utrata równowagi,
zła tolerancja alkoholu i nasilanie się objawów po alkoholu,
zaburzenia koncentracji i otępienie: trudności w znalezieniu potrzebnego słowa, problemy z
rozumieniem tekstu czytanego, wzmożona ilość błędów ortograficznych, trudności w
rozumieniu dłuższych zdań lub szybkich dialogów, liczne wypadki 'z nieuwagi',
zapominalstwo, luki pamięciowe, dezorientacja, uczucie 'odrealnienia',
zmiany nastroju, drażliwość, depresja,
'parkinsonowskie' drżenia rąk i innych części ciała,
czterotygodniowa cykliczność symptomów: dwa tygodnie lepiej, dwa tygodnie gorzej,
nadwrazliwość skóry, bolesność na dotyk,
idiopatyczne zapalenie prostaty,
nadwrazliwość na chemikalia i zapachy,
nietypowe ataki padaczkowe,
zapalenie wątroby,
porazenia nerwów obwodowych.
Uwaga: mnogość powyższych objawów sprawia, iż ich występowanie staje się przyczyną wielu błędnych interpretacji. Należy pamiętać, ze nie każde zmiany nastroju, szumy uszne czy palenie skóry świadczyć muszą o boreliozie – objawy wymienione powyżej wiążą się z dziesiątkami innych chorób.
·
Rozpoznanie:
Diagnoza jest prosta we wczesnych przypadkach, gdy zostało zauważone ukąszenie kleszcza i jeśli pojawił się charakterystyczny rumień. Rumień początkowo może mieć kształt regularnego koła o średnicy od 1cm do 1,5 cm, które później w bardzo długim okresie czasu rozrasta się nawet do kilku centymetrów, po czym blednie od środka i zanika. Diagnostyka przypadków, w których rumień się nie pojawił, a kleszcz pozostał niezauważony jest trudna:
70% pacjentów z potwierdzoną przewlekłą boreliozą nie zauważyło lub nie pamięta ukąszenia kleszcza ani rumienia.
Najpewniejszym sposobem potwierdzenia boreliozy jest badanie za pomocą testu Western-blot w klasach IgG i IgM. Test Western blot wykrywa chorobę u 40-60% chorych.
Zdarzają się błędne wyniki testów a jedną z przyczyn jest reakcja krzyżowa na antygeny innych zarazków: EBV, CMV, czy HSV.
Morfologia krwi oraz inne badania dodatkowe w przebiegu boreliozy zazwyczaj nie wykazują odchyleń od norm.
Pomocniczo wykonuje się badania PMR oraz badanie przepływów mózgowych (SPECT). Główną rolą badania PMR jest wykluczenie innych mozliwych chorób. Z powodu trudności diagnostycznych istnieje zapewne duza grupa chorych, u których choroba została nierozpoznana.
Stosunkowo często pacjenci z boreliozą otrzymują nieprawidłowe rozpoznania takie, jak stwardnienie zanikowe boczne,choroba Parkinsona, stwardnienie rozsiane lub nerwica, tym samym tracąc szansę na wyleczenie, a w najlepszym przypadku opóźnia się właściwe leczenie.
Skala nierozpoznanej boreliozy jest nieznana, ale ocenia się, ze jest co najmniej dziesięć razy więcej chorych na boreliozę, niż wykazują oficjalne statystyki (z materiałów CDC).

Całkowita liczba chorych na boreliozę w Europie lub w Ameryce Północnej zapewne wyrażona winna być w milionach, z czego tylko kilkadziesiąt tysięcy ma postawione prawidłowe rozpoznanie i otrzymuje efektywne leczenie.

więcej:
Autor: o

Brak komentarzy:

Prześlij komentarz

Subskrybuj: Komentarze do posta (Atom)