LISTA OBJAWOW - Horwitz
KWESTRIONARIUSZ PRAWDOPODOBIEŃSTWA CHOROBY
ODKLESZCZOWE WG DR HOROWITZA
CZĘŚĆ 1: Jak często występują poniższe objawy?
0 Brak 1 Rzadko 2 Średnio 3 Często
1. Niewyjaśnione gorączki, poty, dreszcze lub uderzenia gorąca
2. Niewyjaśnione chudnięcie lub przybieranie na wadze
3. Zmęczenie, osłabienie
4. Niewyjaśnione wypadanie włosów
5. Powiększone węzły chłonne
6. Ból gardła
7. Bóle jąder lub miednicy
8. Niewyjaśnione zaburzenia miesiączkowania
9. Niewyjaśniony mlekotok lub ból piersi
10. Wrażliwy pęcherz i zaburzenia funkcji pęcherza
11. Dysfunkcja seksualna, spadek libido
12. Rozstrój żołądka
13. Zaburzenia wypróżnień (zaparcia lub biegunki)
14. Ból klatki piersiowej lub żeber
15. Duszność lub kaszel
16. Palpitacje serca, nierówny rytm serca
17. W wywiadzie szmery w sercu lub wypadanie płatka zastawki
18. Obrzęk lub ból stawów
19. Sztywność karku lub pleców
20. Bóle lub kurcze mięśni
21. Tiki twarzy i drgania mięśni
22. Bóle głowy
23. Trzeszczenie karku lub sztywność
24. Mrowienie, drętwienie, palenie, uczucie kłucia
25. Paraliż nerwu twarzowego (objaw Bella)
26. Oczy/wzrok: podwójne lub nieostre widzenie
27. Uszy/słuch: brzęczenie, dzwonienie, ból ucha
28. Nasilona choroba lokomocyjna, zawroty głowy
29. Zamroczenie, zaburzenia równowagi i problem z chodzeniem
30. Drżenie
31. Zamieszanie, problem z myśleniem
32. Problem z koncentracją i czytaniem
33. Zapominanie, słaba pamięć krótka
34. Dezorientacja: gubienie się, chodzenie do niewłaściwych miejsc
35. Trudności z mową i pisaniem
36. Huśtawki nastroju, drażliwość, depresja
37. Zaburzenie snu: długi sen, problem z zasypianiem, wczesne budzenie się
38. Nasilone objawy zatrucia po alkoholu
Dodaj punkty z czterech kolumn. To jest twój pierwszy wynik.
Wynik 1: ________
CZĘŚĆ 2: Najczęstsze objawy boreliozy
Jeśli przy poniższych objawach z Części 1 postawiłeś 3, dodaj dodatkowo po 5 punktów.
. Zmęczenie
. Zapominanie, słaba pamięć krótka
. Ból lub obrzęk stawów
. Mrowienie, drętwienie, palenie, uczucie kłucia
. Zaburzenie snu: długi sen, problem z zasypianiem, wczesne budzenie się
Wynik 2: ________
CZĘŚĆ 3: Czy to zdarzyło się tobie?
Zakreśl punkty przy stwierdzeniu, które opisuje ciebie.
1. Miałeś ukąszenie kleszcza bez towarzyszącej wysypki oraz bez objawów grypopodobnych. 3 punkty
2. Miałeś ukąszenie kleszcza, rumień migrujący lub wysypkę a po nich objawy grypopodobne. 5 punktów
3. Mieszkasz w rejonie określanym jako endemiczny dla boreliozy*. 2 punkty
4. U członka twojej rodziny zdiagnozowano Boreliozę lub inna chorobę odkleszczową. 1 punkt
5. Doświadczasz wędrujących bóli mięśniowych. 4 punkty
6. Doświadczasz wędrujących bóli stawowych. 4 punkty
7. Doświadczasz mrowienia/palenia/drętwienia, które wędruje, znika i pojawia się. 4 punkty
8. Zdiagnozowano u ciebie wcześniej zespół przewlekłego zmęczenia lub fibromialgię. 3 punkty
9. Zdiagnozowano u ciebie wcześniej chorobę autoimmunologiczną (toczeń, stwardnienie rozsiane [SM], reumatoidalne zapalenie stawów [RZS]). 3 punkty
10. Badania w kierunku Boreliozy wyszły u ciebie dodatnio (IFA, ELISA, Western Blot, PCR lub
inne). 5 punktów
Wynik 3: ________
CZĘŚĆ 4: Wynik całościowej oceny zdrowia
1. Myśląc o swoim zdrowiu fizycznym, oceń przez ile dni z ostatnich 30 twój stan zdrowia był zły.
....... dni
Na podstawie powyższej liczby dni przyporządkuj sobie określoną ilość punktów.
0-5 dni = 1 punkt
6-12 dni = 2 punkty
13-20 dni = 3 punkty
21-30 dni = 4 punkty
2. Myśląc o swoim zdrowiu psychicznym, oceń przez ile dni z ostatnich 30 twój stan zdrowia był zły.
....... dni
Na podstawie powyższej liczby dni przyporządkuj sobie określoną ilość punktów.
0-5 dni = 1 punkt
6-12 dni = 2 punkty
13-20 dni = 3 punkty
21-30 dni = 4 punkty
Wynik 4: _________
PODSUMUJ WYNIKI
Wpisz poniżej punkty z każdej części. Dodaj i zapisz wynik końcowy.
Część 1: ________
Część 2: ________
Część 3: ________
Część 4: ________
Wynik końcowy: ________
Jeśli twój wynik wynosi 46 lub więcej, masz wysokie prawdopodobieństwo choroby odkleszczowej.
Powinieneś zgłosić się do lekarza w celu dalszej oceny.
Jeśli twój wynik wynosi pomiedzy 21 a 46 być może masz chorobę odkleszczową. Powinieneś zgłosić się do lekarza w celu dalszej oceny.
Jeśli twój wynik wynosi poniżej 21, nie wydaje się, abyś miał chorobę odkleszczową.
KWESTRIONARIUSZ PRAWDOPODOBIEŃSTWA CHOROBY
ODKLESZCZOWE WG DR HOROWITZA
CZĘŚĆ 1: Jak często występują poniższe objawy?
0 Brak 1 Rzadko 2 Średnio 3 Często
1. Niewyjaśnione gorączki, poty, dreszcze lub uderzenia gorąca
2. Niewyjaśnione chudnięcie lub przybieranie na wadze
3. Zmęczenie, osłabienie
4. Niewyjaśnione wypadanie włosów
5. Powiększone węzły chłonne
6. Ból gardła
7. Bóle jąder lub miednicy
8. Niewyjaśnione zaburzenia miesiączkowania
9. Niewyjaśniony mlekotok lub ból piersi
10. Wrażliwy pęcherz i zaburzenia funkcji pęcherza
11. Dysfunkcja seksualna, spadek libido
12. Rozstrój żołądka
13. Zaburzenia wypróżnień (zaparcia lub biegunki)
14. Ból klatki piersiowej lub żeber
15. Duszność lub kaszel
16. Palpitacje serca, nierówny rytm serca
17. W wywiadzie szmery w sercu lub wypadanie płatka zastawki
18. Obrzęk lub ból stawów
19. Sztywność karku lub pleców
20. Bóle lub kurcze mięśni
21. Tiki twarzy i drgania mięśni
22. Bóle głowy
23. Trzeszczenie karku lub sztywność
24. Mrowienie, drętwienie, palenie, uczucie kłucia
25. Paraliż nerwu twarzowego (objaw Bella)
26. Oczy/wzrok: podwójne lub nieostre widzenie
27. Uszy/słuch: brzęczenie, dzwonienie, ból ucha
28. Nasilona choroba lokomocyjna, zawroty głowy
29. Zamroczenie, zaburzenia równowagi i problem z chodzeniem
30. Drżenie
31. Zamieszanie, problem z myśleniem
32. Problem z koncentracją i czytaniem
33. Zapominanie, słaba pamięć krótka
34. Dezorientacja: gubienie się, chodzenie do niewłaściwych miejsc
35. Trudności z mową i pisaniem
36. Huśtawki nastroju, drażliwość, depresja
37. Zaburzenie snu: długi sen, problem z zasypianiem, wczesne budzenie się
38. Nasilone objawy zatrucia po alkoholu
Dodaj punkty z czterech kolumn. To jest twój pierwszy wynik.
Wynik 1: ________
CZĘŚĆ 2: Najczęstsze objawy boreliozy
Jeśli przy poniższych objawach z Części 1 postawiłeś 3, dodaj dodatkowo po 5 punktów.
. Zmęczenie
. Zapominanie, słaba pamięć krótka
. Ból lub obrzęk stawów
. Mrowienie, drętwienie, palenie, uczucie kłucia
. Zaburzenie snu: długi sen, problem z zasypianiem, wczesne budzenie się
Wynik 2: ________
CZĘŚĆ 3: Czy to zdarzyło się tobie?
Zakreśl punkty przy stwierdzeniu, które opisuje ciebie.
1. Miałeś ukąszenie kleszcza bez towarzyszącej wysypki oraz bez objawów grypopodobnych. 3 punkty
2. Miałeś ukąszenie kleszcza, rumień migrujący lub wysypkę a po nich objawy grypopodobne. 5 punktów
3. Mieszkasz w rejonie określanym jako endemiczny dla boreliozy*. 2 punkty
4. U członka twojej rodziny zdiagnozowano Boreliozę lub inna chorobę odkleszczową. 1 punkt
5. Doświadczasz wędrujących bóli mięśniowych. 4 punkty
6. Doświadczasz wędrujących bóli stawowych. 4 punkty
7. Doświadczasz mrowienia/palenia/drętwienia, które wędruje, znika i pojawia się. 4 punkty
8. Zdiagnozowano u ciebie wcześniej zespół przewlekłego zmęczenia lub fibromialgię. 3 punkty
9. Zdiagnozowano u ciebie wcześniej chorobę autoimmunologiczną (toczeń, stwardnienie rozsiane [SM], reumatoidalne zapalenie stawów [RZS]). 3 punkty
10. Badania w kierunku Boreliozy wyszły u ciebie dodatnio (IFA, ELISA, Western Blot, PCR lub
inne). 5 punktów
Wynik 3: ________
CZĘŚĆ 4: Wynik całościowej oceny zdrowia
1. Myśląc o swoim zdrowiu fizycznym, oceń przez ile dni z ostatnich 30 twój stan zdrowia był zły.
....... dni
Na podstawie powyższej liczby dni przyporządkuj sobie określoną ilość punktów.
0-5 dni = 1 punkt
6-12 dni = 2 punkty
13-20 dni = 3 punkty
21-30 dni = 4 punkty
2. Myśląc o swoim zdrowiu psychicznym, oceń przez ile dni z ostatnich 30 twój stan zdrowia był zły.
....... dni
Na podstawie powyższej liczby dni przyporządkuj sobie określoną ilość punktów.
0-5 dni = 1 punkt
6-12 dni = 2 punkty
13-20 dni = 3 punkty
21-30 dni = 4 punkty
Wynik 4: _________
PODSUMUJ WYNIKI
Wpisz poniżej punkty z każdej części. Dodaj i zapisz wynik końcowy.
Część 1: ________
Część 2: ________
Część 3: ________
Część 4: ________
Wynik końcowy: ________
Jeśli twój wynik wynosi 46 lub więcej, masz wysokie prawdopodobieństwo choroby odkleszczowej.
Powinieneś zgłosić się do lekarza w celu dalszej oceny.
Jeśli twój wynik wynosi pomiedzy 21 a 46 być może masz chorobę odkleszczową. Powinieneś zgłosić się do lekarza w celu dalszej oceny.
Jeśli twój wynik wynosi poniżej 21, nie wydaje się, abyś miał chorobę odkleszczową.
Brak komentarzy:
Prześlij komentarz